医療法人友愛会 友愛記念病院

内科・心療内科・精神科・歯科・リハビリステーション科

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診療案内 -- 各種料金

各種料金のご案内を掲載しています。

文書等料金
平成29年4月1日より
一般診断書 2,160円 外来・入院患者に於ける簡単なもの
証明書(領収証明は1年分まで) 2,160円 通院証明
健康診断書、各種診断書、証明書再発行 1,080円
身障診断書 新規 5,400円
更新 2,700円
特定疾患診断書 新規 5,400円
更新 5,400円
死亡診断書 一通目 5,400円
二通目から 2,700円
生命・簡易保険等診断書 5,400円
生命・簡易保険等診断書 複雑なもの 障害 10,800円
入院証明 2,160円
医療証明書 医師面談 10,800円
医師面談・他有 14,040円
各種免許取得診断書 3,240円
年金初診証明書 3,240円
オムツ証明書 1,080円
猟銃診断書(麻薬・精神) 3,240円 精神科医診断(カルテ作成)
自立支援診断書・精神障害者保健福祉手帳申請 2,160円
診断書(麻薬・精神) 3,240円 内科医診断(外来患者以外の者等)

医療保険入院費(2階病棟)

1.医療保険自己負担
健康保険 3割
国民健康保険 3割
後期高齢者医療保険 高齢者医療受給者 一定以上所得者:3割 一般:1割

・70歳未満(後期高齢者医療被保険者は除く)

区分 自己負担限度額(1ヵ月)
区分ア (標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 【140,100円】
区分イ (標準報酬月額53万円~79万円) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 【93,000円】
区分ウ (標準報酬月額28万円~50万円) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 【44,400円】
区分エ (標準報酬月額26万円以下) 57,600円 【44,400円】
区分オ (被保険者が市町村民税非課税者等)
35,400円 【24,600円】

・70歳以上

区分 自己負担限度額(1ヵ月)
一定以上所得者 (月収28万円以上、 課税所得145万円以上) 80,100円+(医療費-267,000円)× 1% 【44,400円】
一般 44,400円
区分Ⅱ (非課税世帯) 24,600円
区分Ⅰ (年金収入80万円以下等) 15,000円
※【】内は、4ヶ月目以降からの負担額となります。 ※高額医療費制度の手続き窓口は、各保険事務所および各市区町村の国保医療給付係です。
2.食事療養費自己負担
区分 食事療養費(1食)
市町村民税課税世帯 360円
区分Ⅱ(非課税世帯) 210円
区分Ⅱ(入院91日以上) 160円
区分Ⅰ (年金収入80万円以下等) 100円
※標準負担額減額認定の手続き窓口は、各市区町村の国保医療給付係です。
3.保険外負担
入院セット(基本セット) 1日 605円(内消費税 45円)※1
入院セットオプション (紙おむつセット) 1日 648円(内消費税 48円)※2
テレビレンタル代 1日 108円(内消費税 8円)
理容代 1回 1,600円(理容業者に支払う金額です)
エンゼルケア代 2,160円(内消費税 160円)※4
お寝巻き代 3,240円(内消費税 240円)※5
※1~3の請求は日本リブケア株式会社からの請求となります。契約・詳細説明は別紙にて行います。
※4・※5 お亡くなりになられた方には当院の看護手順によるエンゼルケア(死後のケア)を実施させていただきます。この際に既定の料金を加算させていただきます。また、お寝巻きは当院用意のものがありますがご家族用意のものも承ります。

 

医療保険入院費(3階病棟)

1.医療保険自己負担
健康保険 3割
国民健康保険 3割
退職者保険 3割
後期高齢者医療保険 高齢者医療受給者 一定以上所得者:3割 一般:1割

・70歳未満(後期高齢者医療被保険者は除く)

区分 自己負担限度額(1ヵ月)
区分ア (標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 【140,100円】
区分イ (標準報酬月額53万円~79万円) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 【93,000円】
区分ウ (標準報酬月額28万円~50万円) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 【44,400円】
区分エ (標準報酬月額26万円以下) 57,600円 【44,400円】
区分オ (被保険者が市町村民税非課税者等) 35,400円 【24,600円】

・70歳以上

減額区分 自己負担限度額(1ヵ月)
一定以上所得者 (月収28万円以上、 課税所得145万円以上) 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 【44,400円】
一般 44,400円
区分Ⅱ (非課税世帯) 24,600円
区分Ⅰ (年金収入80万円以下等) 15,000円
※【】内は、4ヶ月目以降からの負担額となります。 ※高額医療費制度の手続き窓口は、各保険事務所および各市区町村の国保医療給付係です。
2.食事療養費自己負担・入院時生活療養自己負担額

○食事療養費(65歳未満の方、または65歳以上で入院医療の必要性が高い方【医療区分2・3】が該当)

減額区分 食事療養費(1食) 計(1日)
市町村民税課税世帯 360円 1,080円
区分Ⅱ(非課税世帯) 210円 630円
区分Ⅱ(入院91日以上) 160円 480円
区分Ⅰ(年金収入80万円以下等) 100円 300円

○入院時生活療養費(65歳以上で入院医療の必要性の低い方【医療区分1】が該当) ・65歳以上70歳未満

減額区分 入院時生活療養費(食費+居住費)
食費(1食) 居住費 (1日) 計(1日)
市町村民税課税世帯 460円 320円 1,700円
非課税世帯 210円 320円 950円

・70歳以上(65歳以上の後期高齢者医療被保険者も含む)

減額区分 入院時生活療養費(食費+居住費)
食費(1食) 居住費 (1日) 計(1日)
市町村民税課税世帯 460円 320円 1,700円
区分Ⅱ (非課税世帯) 210円 320円 950円
区分Ⅰ(2) (年金収入80万円以下等) 130円 320円 710円
区分Ⅰ(1) (老齢福祉年金受給者) 100円 0円 300円
※標準負担額減額認定の手続き窓口は、各市区町村の国保医療給付係です。
3.保険外負担
入院セット(基本セット) 1日 605円(内消費税 45円)※1
入院セットオプション (紙おむつセット) 1日 648円(内消費税 48円)※2
テレビレンタル代 1日 108円(内消費税 8円)
理容代 1回 1,600円(理容業者に支払う金額です)
エンゼルケア代 2,160円(内消費税 160円)※4
お寝巻き代 3,240円(内消費税 240円)※5
※1~3の請求は日本リブケア株式会社からの請求となります。契約・詳細説明は別紙にて行います。
※4・※5 お亡くなりになられた方には当院の看護手順によるエンゼルケア(死後のケア)を実施させていただきます。この際に既定の料金を加算させていただきます。また、お寝巻きは当院用意のものがありますがご家族用意のものも承ります。

介護保険入所費(4階病棟)

1.介護保険自己負担(その他、加算があります)
要介護度 多床室(1日) 個室(1日)
要介護1 752円 648円
要介護2 855円 751円
要介護3 1,078円 974円
要介護4 1,173円 1,069円
要介護5 1,258円 1,154円
※高額介護サービス費申請により実質負担金額が変動します。各市町村の介護保険課へ申請してください。
2.居住費・食事自己負担
対象者 区分 居住費(1日) 食費 (1日)
多床室 個室
生活保護受給者 第1段階 0円 490円 300円
世帯全員が 市町村民税 非課税者 老年福祉年金受給者
課税年金収入額と合計所得が80万円以下 第2段階 370円 490円 390円
上記以外の方 (課税年金80~266万円) 第3段階 370円 1,310円 650円
上記以外の方 (標準費用額) 第4段階 370円 1,640円 1,380円
※利用者負担区分段階認定申請の窓口は、各市区町村の介護保険課です。
3.保険外負担
入院セット(基本セット) 1日 605円(内消費税 45円)※1
入院セットオプション (紙おむつセット) 1日 648円(内消費税 48円)※2
テレビレンタル代 1日 108円(内消費税 8円)
理容代 1回 1,600円(理容業者に支払う金額です)
エンゼルケア代 2,160円(内消費税 160円)※4
お寝巻き代 3,240円(内消費税 240円)※5
※1~3の請求は日本リブケア株式会社からの請求となります。契約・詳細説明は別紙にて行います。
※4・※5 お亡くなりになられた方には当院の看護手順によるエンゼルケア(死後のケア)を実施させていただきます。この際に既定の料金を加算させていただきます。また、お寝巻きは当院用意のものがありますがご家族用意のものも承ります。
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